심사평가원은 의약분업 이후 급증한 외래 심사대상 건을 적시 적정하게 심사하기 위한 방안으로 전산심사 기법을 도입하여 6월1일 청구 접수분 이를 적용한다고 밝혔다.
전산심사는 심사직원 등이 급여기준과 심사기준과의 적합여부를 판단하던 명세서건 중 비교적 단순하고 기계적 점검심사가 가능한 건에 대해 전산프로그램으로 대체하여 심사를 완결하는 시스템으로 /기본점검 /정밀점검 /연계점검의 3단계 과정을 거쳐 심사를 하게 된다. 약제·진료내역·수가 등의 기본적인 사항의 점검을 거쳐, 항생제 등 약제 및 수가의 심사기준을 대조하는 정밀점검과 경구^비경구 등 약제, 주사수기료, 의약품관리료 등의 연계점검 순으로 심사하게 된다.
심사평가원은 심사기준은 이전과 동일하며, 전산심사 대상은 외래 청구건의 약 26%를 차지하고 있는 급성호흡기감염증(감기) 중 비교적 진료내용이 단순 한 것을 대상으로 외래에서 3일 이하 내원 건을 대상으로 한다. 3일 이하 내원 건 중에서도 처방전의 투약일수가 장기이고 처방약제 품목수가 많은 건은 전산심사 대상에서 제외하여 심사직원 등에 의해 정밀심사를 하게 된다.
전산심사는 전산매체(EDI, 디스켓) 청구에만 적용하고 서면청구에는 적용되지 않으며, 서면청구에 대해서는 엄격한 정밀심사를 실시하게 된다.
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